UAPE (Unité d'accueil pour les écoliers) "Les Petits Ecoliers" Champéry

Formulaire d'inscription

Type de demande* :

Nouvelle demande

Demande de changement

Famille

L'enfant vit avec

Si autre, précisez :

Situation familiale

Frères et soeurs de l'enfant

Aucun frère ou soeur ajouté.

Santé

Assurance maladie

Nom de l'assurance maladie

Veuillez joindre une copie de la police d'assurance ci-dessous ou l'envoyer plus tard par mail.

Copie de la police d'assurance maladie
(Taille maximale : 5 Mo)

Assurance accident

Nom de l'assurance accident

Veuillez joindre une copie de la police d'assurance ci-dessous ou l'envoyer plus tard par mail.

Copie de la police d'assurance accident
(Taille maximale : 5 Mo)

Assurance Responsabilité civile

Nom de l'assurance Responsabilité civile

Veuillez joindre une copie de la police d'assurance ci-dessous ou l'envoyer plus tard par mail.

Copie de la police d'assurance Responsabilité civile
(Taille maximale : 5 Mo)

Médecin / Pédiatre :

Nom, prénom

Téléphone

Adresse

Votre enfant est vacciné

Autorisations

Vous autorisez :

Vous autorisez votre enfant à se rendre à la piscine avec le personnel encadrant

Vous autorisez votre enfant à prendre les transports publics avec le personnel encadrant

Vous nous autorisez à prendre votre enfant en photo (site internet de la Commune/Brochure)

Autres personnes autorisées à venir chercher l'enfant

Aucune personne supplémentaire ajoutée.

Personnes atteignables en cas d'urgence (par ordre de priorité)

Aucune personne supplémentaire ajoutée.

Lorsque votre enfant est absent, nous vous demandons d'avertir le personnel de l'UAPE. Sans nouvelle de votre part, nous nous réservons le droit d'appeler les personnes ci-dessus. Si personne n'est joignable, la police sera contactée.

Informations complémentaires

L'enfant est astreint à un régime alimentaire particulier (allergies, intolérances)

Régime alimentaire

Des granules ou de la crème d'arnica peut être prescrit à l'enfant en cas de chute

Votre enfant est allergique à certains médicaments

Médicaments

Votre enfant souffre d'une maladie particulière

Maladie

Votre enfant a des besoins spécifiques ou particularités que nous devrions connaître

Précisez

Remarques

Recevoir une copie de la demande par email

Adresse mail

J'ai pris connaissance du règlement, des tarifs et des conditions financières.*

Attestation d'assurance RC en tant que détenteur de chien*
(Taille maximale : 5 Mo)

J'atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont conformes à la vérité :

Date

Signature

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Coordonnées des parents

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Père

Famille

Frères et soeurs de l'enfant

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Autres personnes autorisées à venir chercher l'enfant

Personnes atteignables en cas d'urgence (par ordre de priorité)

Informations complémentaires

Fréquentation - Présence de l'enfant

Horaires fixes pour toute l'année scolaire

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